แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ
 
 
  เขียนที่ : ที่ทำการ ทต.พานทอง
ตำบลพานทอง อำเภอพานทอง จังหวัดชลบุรีี
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพานทอง
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน *
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ *   ตำบลพานทอง อำเภอพานทอง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)
มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ตำบลพานทอง อำเภอพานทอง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์
กับ ทต.พานทอง ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้ ทต.พานทองเลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
1. ผู้ใช้บริการกรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน หากมี * สีแดงที่หัวข้อใด แสดงว่าเป็นข้อมูลจำเป็นที่จะต้องกรอกให้ครบถ้วน
2. หากมีข้อที่ระบุให้แนบไฟล์ กรุณาแนบไฟล์เอกสาร เป็น pdf. หรือไฟล์รูปภาพ ตามที่ระบุในข้อนั้นๆ
3. ตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของข้อมูล
4. เมื่อกรอกข้อมูลครบเรียบร้อยแล้ว กด Submit หรือ บันทึก
5. เจ้าหน้าที่ได้รับข้อมูลคำร้องและทำการตรวจสอบข้อมูล รายละเอียด ผ่านระบบ พร้อมกับดำเนินการรับแบบขอรับบริการออนไลน์ ตามขั้นตอนต่อไป
6. หากมีข้อสอบถามหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับผ่านช่อง ทางการติดต่อ ตามที่ท่านแจ้งไว้ในระบบโดยเร็ว
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน :